In einem Medikamentenpreissystem, das von perversen Anreizen und Gier angetrieben wird, gewinnen alle außer Patienten, die an Amerikas teuerster chronischer Krankheit leiden.

Sara Skipper hat den größten Teil ihres Lebens damit verbracht, sich Sorgen zu machen, ob sie noch einen Tag am Leben bleiben könnte. Sie hat Typ-1-Diabetes, was bedeutet, dass sie Insulin zum Überleben braucht, und seit Jahren hat sie Probleme, sich das zu leisten. Ihre jüngere Schwester ist ebenfalls Typ-1-Diabetikerin, und Sara erinnert sich, dass „meine Kirche, meine Großfamilie und Mitglieder unserer Gemeinde zu unserem Überleben beigetragen haben“, erinnert sich Sara. Im College sagt sie: „Ich fing an, weniger zu essen, damit mein Insulin länger anhält.“ Weniger Nahrung bedeutet mehr Hunger, aber auch weniger Blutzucker, den das Insulin kontrollieren muss.

Vor kurzem, als junge Erwachsene, arbeitete sie in einem Callcenter in Indianapolis, ein Job, der eine Krankenversicherung beinhaltete – eine gute Nachricht, außer dass sie einen hohen Selbstbehalt erfüllen musste, bevor die Versicherung ihr Insulin abdeckte. Bis dahin musste sie bar bezahlen, was insgesamt „1.000 Dollar für meinen 30-Tage-Vorrat“ ausmachte. Aber angesichts ihres Gehalts und ihrer Lebenshaltungskosten hatte sie nie 1.000 Dollar. Daher wurde der Selbstbehalt nie bezahlt, und „ich habe einfach alle Spenden [von Insulin] verwendet, die mir eingefallen sind.“ Ohne sie würde sie sterben.

Im Februar 2020 stieg ihr Blutzucker in die Höhe und sie musste in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Zu diesem Zeitpunkt konnte die Versicherung ihrer Mutter Sara abdecken, und für eine Weile danach konnte sie kostenlos Insulin bekommen. Sie blieb gesund und schaffte es sogar, etwas Insulin anzuhäufen. Aber dann wurde sie 26, was bedeutet, dass die Versicherung ihrer Mutter sie nicht mehr abdeckt.

Heute ist Sara arbeitslos. Das Insulin in ihrem Vorrat, sagte sie Fortunein October, „läuft in diesem Monat und im darauffolgenden ab.“ Woher wird ihr Insulin danach kommen? Sie ist sich nicht sicher. "Ich versuche nur, es herauszufinden."

Es mag schockierend erscheinen, dass im reichsten Land der Welt hohe Kosten kranke Patienten daran hindern können, ein Medikament zu erhalten, das sie zum Überleben benötigen. Die Situation ist einzigartig: Insulin kostet in den USA im Durchschnitt etwa 800 % mehr als in anderen entwickelten Volkswirtschaften. Und ja, Menschen sterben aus Mangel daran, manchmal innerhalb von Tagen oder sogar Stunden, nachdem sie ihre Dosis verpasst haben. Niemand weiß, wie viele; Daten deuten darauf hin, dass es in den USA jeden Tag mindestens ein paar sind. Weitaus mehr Menschen können andere Verwüstungen von Diabetes erleiden – Blindheit, Herzinfarkt, Verlust von Gliedmaßen.

„Die Patienten müssen buchstäblich entscheiden, ob sie für ihr Insulin oder für ihre Unterkunft und Verpflegung bezahlen“, hat Dr. Irl B. Hirsch, Professorin an der University of Washington School of Medicine, festgestellt. „Insulin sollte für jeden, der es braucht, leicht verfügbar sein.“ Aber das ist es nicht, und das ist einer der Gründe, warum Arthur Caplan, Leiter der Abteilung für medizinische Ethik an der NYU Grossman School of Medicine in New York City, die Geschichte von Insulin in Amerika als „ziemlich ekligen moralischen Eintopf“ bezeichnet.

Die Not vieler US-Diabetiker, die an sich schon ungeheuerlich ist, ist auch ein besonders krasses Beispiel für ein viel größeres Phänomen, das praktisch jeden in Amerika betrifft: die außergewöhnlich hohen Preise für verschreibungspflichtige Medikamente, die in den USA normalerweise ein Vielfaches der Preise anderswo kosten. Diese Preise sind das Endprodukt eines Gesundheitsökosystems, das sich über Jahrzehnte entwickelt hat, gefüllt mit perversen Anreizen und bevölkert von Branchenakteuren – Arzneimittelherstellern, Versicherern, Verwaltern von Apothekenleistungen – die auf die Anreize reagieren, denen sie ausgesetzt sind. Eine zunehmend dringliche parteiübergreifende Anstrengung in Washington zielt darauf ab, neuen Druck auf ein System auszuüben, das die Preise seit Jahrzehnten in die Höhe treibt. Aber es ist eine zutiefst komplexe Herausforderung, und ob sich daraus bedeutende Veränderungen ergeben werden, ist alles andere als sicher.

Es gibt keinen besseren Weg, dieses scheinbar mysteriöse System zu verstehen, die Maschine, die den weltweit größten Markt für verschreibungspflichtige Medikamente antreibt, als das Geschäft mit Insulin zu untersuchen. „Wenn wir zum ersten Mal diagnostiziert werden, verstehen wir ziemlich früh die Panikmache“, sagt Gail deVore, bei der vor fast 50 Jahren Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurde und die sich nachdrücklich für Diabetiker einsetzt. „Uns wurde gesagt, wenn Sie nicht auf sich selbst aufpassen, werden Sie Ihr Augenlicht oder eine Niere verlieren.“ Aber sie sagt, das ist nicht das, was Diabetiker am meisten erschreckt. „In Wirklichkeit ist die größte Angst, die wir haben, dass wir uns Insulin nicht leisten können, was das einzige ist, was uns am Leben erhält.“

Im Kern des Insulinproblems liegt ein tiefes Rätsel: Wie können Menschen sterben oder leiden, weil ihnen eine Substanz fehlt, die heute zu einem geschätzten Preis von weniger als einem Dollar pro Dosis hergestellt wird? Um die Antwort zu finden, müssen Sie in ein Paralleluniversum eintreten – eine surreale Welt, in der Hersteller nicht durch Preissenkungen, sondern durch Preiserhöhungen konkurrieren. höhere Preise können zu geringeren Einnahmen führen; manche Patienten zahlen für die gleichen Insuline 50-mal so viel wie andere; und die höchsten Preise sind denen vorbehalten, die sie am wenigsten bezahlen können.

Um einen Blick in diese Welt zu werfen, beginnen Sie mit einer einfachen Frage: Warum kostete ein Monat Insulin von Sara 1.000 Dollar?

Die kurze Antwort ist, dass es so viel gekostet hat, weil sie es mit ihrem eigenen Geld bezahlen musste. Da es sich bei ihrer Versicherung um einen Plan mit hohem Selbstbehalt handelte, würde sie ihre Medikamente nicht abdecken, bis sie den Selbstbehalt aus ihrer eigenen Tasche ausgegeben hatte. Diese Transaktion würde direkt zwischen ihr und der Apotheke stattfinden, also müsste sie den Listenpreis des Insulins plus einen Aufschlag der Apotheke zahlen, der sich in ihrem Fall auf etwa 1.000 US-Dollar beläuft. Wäre sie in der Lage gewesen, den Selbstbehalt zu erfüllen, hätte sie von einem Preisnachlass profitiert, den der Versicherer vom Hersteller erhält, der erheblich sein könnte. Ihre monatlichen Kosten hätten auf 50 oder 100 Dollar sinken können.

Aber woher kam dieser Rabatt und warum? Um zu verstehen, was vor sich geht, ist es notwendig, einen Schritt zurückzutreten und die Struktur des Marktes und der Branche zu untersuchen.

Es gibt zwei Arten von Diabetes. Typ 1 ist eine erbliche Autoimmunerkrankung, die den Körper daran hindert, Insulin zu produzieren, ein Hormon, das den Blutzucker reguliert. Ohne Insulin baut sich Zucker im Blut auf, das sauer wird, und der Patient stirbt. Typ 2 ist eine Beeinträchtigung der Fähigkeit des Körpers, den Blutzucker zu regulieren; Übergewicht, Inaktivität und ein Alter von über 45 Jahren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, es zu bekommen. „Der Körper kann einfach nicht mit der Notwendigkeit Schritt halten, Insulin zu produzieren“, sagt Steve Scala, Analyst der pharmazeutischen Industrie beim Forschungsunternehmen Cowen und ehemaliger Apotheker. Die meisten Typ-2-Diabetiker benötigen kein Insulin, aber etwa 30 % von ihnen verwenden es irgendwann, um ihren Blutzucker zu kontrollieren. Etwa 34 Millionen Amerikaner haben Diabetes, berichtet die American Diabetes Association, von denen 95 % an Typ 2 und 5 % an Typ 1 leiden. „Typ-2-Diabetiker machen etwa 90 % des Insulinmarkts aus“, sagt Scala – weniger als ihre 95 %. Anteil an allen Diabetikern, da nicht alle Typ-2-Diabetiker Insulin verwenden.

Laut ADA ist Diabetes Amerikas teuerste chronische Krankheit, nicht nur wegen der direkten Behandlungskosten, sondern auch, weil sie zu so vielen anderen Krankheiten und Störungen beiträgt, insbesondere zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronischen Nierenerkrankungen und Bluthochdruck. Während Diabetiker etwa 10 % der Bevölkerung ausmachen, machen sie 25 % aller Gesundheitsausgaben in den USA und 33 % aller Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente aus, so die ADA. Von den 770.000 Amerikanern, die an COVID-19 gestorben sind, waren 40 % Diabetiker.

Aus geschäftlicher Sicht ist Diabetes ein riesiger Markt. Daher ist es überraschend, dass das gesamte in Amerika verkaufte Insulin und 90 % des weltweit verkauften Insulins von nur drei Unternehmen hergestellt wird: Eli Lilly, Novo Nordisk und Sanofi. Keines der drei Unternehmen stellte Fortune Führungskräfte für Interviews zur Verfügung. In den USA wird das meiste Insulin von privaten Krankenversicherungen (wie United Healthcare Group, Anthem, Aetna) und öffentlichen Versicherungsprogrammen (wie Medicare Part D) sowie staatlichen Leistungsprogrammen (wie Medicaid) bezahlt.

Zahler und Hersteller handeln selten direkt miteinander; Dazwischen stehen Pharmazie-Benefit-Manager (PBMs), die im Auftrag von Versicherern Preisnachlässe für Medikamente mit Insulinherstellern und anderen Pharmaunternehmen aushandeln. Die größten PBMs in den USA sind CVS Caremark, Teil von CVS Health; Express Scripts, Teil von Cigna; und OptumRx, Teil der UnitedHealth Group; zusammen halten sie etwa 77 % des Marktes. Die PBMs bieten den Zahlern ein einfaches Wertversprechen: Wir sind darauf spezialisiert, in Ihrem Namen Rabatte auf die Listenpreise von Tausenden von Medikamenten auszuhandeln. Sie bezahlen die Listenpreise, wir kassieren die Rabatte und geben sie abzüglich einer kleinen Entschädigung für unsere Leistungen an Sie weiter. Wir nutzen die massive Kaufkraft unserer kombinierten Kunden, um große Rabatte auszuhandeln; Sie sparen Geld und werden wettbewerbsfähiger.

In den Rabattverhandlungen zwischen Arzneimittelherstellern und PBMs haben die PBMs eine hohe Karte. Im Auftrag ihrer Versicherungskunden erstellen sie Formulare – Listen von Medikamenten, die danach kategorisiert sind, wie großzügig der Versicherer die Kosten eines Medikaments für die Begünstigten übernimmt. Jeder Arzneimittelhersteller möchte seine Arzneimittel in einer hohen Stufe einer Formelliste haben. Um dorthin zu gelangen, muss ein Arzneimittelhersteller die PBM glücklich machen. Wie geht das?

Denken Sie daran, dass PBMs keine Preise aushandeln. Sie handeln Rabatte aus. Ihre Gewinne sind größtenteils ein Prozentsatz dieser Rabatte. Daher bedeuten größere Rabatte höhere PBM-Gewinne. Und das ist ihr Angebot an die Versicherer: Je höher der Rabatt, desto mehr sparen Sie und desto mehr verdienen wir – unsere Interessen sind also aufeinander abgestimmt.

Betrachten Sie nun die Perspektive des Arzneimittelherstellers. Wenn es einen Listenpreis von 60 US-Dollar für eine Insulinampulle festlegt und einen Rabatt von 10 US-Dollar aushandelt, beträgt sein Nettopreis 50 US-Dollar. Aber wenn es einen Listenpreis von 100 US-Dollar veröffentlicht und einen Rabatt von 50 US-Dollar aushandelt, bleibt sein Nettopreis derselbe, und das PBM wird mehr Gewinn aus diesem viel größeren Rabatt ziehen und daher eher bereit sein, das Insulin des Arzneimittelherstellers in die oberste Stufe der Rezeptur zu stellen.

Aus diesem Grund sehen sich Insulinhersteller starken Anreizen ausgesetzt, die Listenpreise zu erhöhen, selbst wenn sich ihre Nettopreise kaum ändern oder sogar fallen.

Genau das ist in der Insulinindustrie über mehrere Jahre passiert. Beispielsweise lag der Listenpreis eines Stiftspenders, der mit Eli Lillys beliebtem Humalog-Insulin gefüllt war, im Jahr 2013 bei 57 US-Dollar und sein Nettopreis nach Rabatten bei 26 US-Dollar. Bis 2018 hatte Lilly den Listenpreis auf 106 Dollar fast verdoppelt – schlechte Nachrichten für Patienten wie Sara, die in der Apotheke bar bezahlen mussten. Aber der Nettopreis, den Lilly erhielt, war leicht auf 24 Dollar gefallen. Zwischen dem Listenpreis und dem Nettopreis hatten sich die Rabatte der PBMs fast verdreifacht und stiegen von 31 $ auf 82 $.

„Viele Beobachter glauben, dass es keine Belohnung für einen Pharmahersteller gibt, der zu einem niedrigeren Preis als sein Konkurrent kommt“, sagte Jay Want, Executive Director des Peterson Center on Healthcare, im vergangenen Frühjahr gegenüber Fortune. „Der Gewinn ist, wenn Sie zu einem höheren Preis einsteigen und dann einen größeren Rabatt gewähren, um Marktanteile in dieser bestimmten Klasse kaufen zu können.“

Der Druck auf die Insulinhersteller, die Listenpreise zu erhöhen, verstärkte sich von 2012 bis 2017, als die PBMs eine harte neue Taktik anwendeten. Sie gingen über die Drohung hinaus, Medikamente in einer Formelliste auf eine niedrige Stufe zu verweisen, und drohten manchmal, sie vollständig auszuschließen, so dass nur ein Konkurrent in einer bestimmten Klasse von Medikamenten übrigblieb. Für Insulinhersteller war die Aussicht, der exklusive Insulinlieferant in der Rezeptur eines großen PBM zu sein, so verlockend, dass sie die Rabatte auf nie dagewesene Beträge erhöhten – 70 % oder mehr, wie die Untersuchung des Senats ergab. Sie taten dies teilweise, indem sie die Listenpreise noch weiter anhoben, und teilweise, indem sie niedrigere Nettopreise akzeptierten.

Bis 2014 konnte Sanofi beispielsweise die Rabatte auf sein beliebtes Lantus-Insulin für ein Jahrzehnt erhöhen, indem die Listenpreise so stark angehoben wurden, dass auch die Nettopreise stiegen. Danach war das Unternehmen unter dem wachsenden Druck, die Rabatte weiter zu erhöhen, gezwungen, die Rabatte stärker zu erhöhen als die Listenpreise; die Nettopreise begannen daher zu sinken, wie aus einem internen Dokument hervorgeht, das der Untersuchung des Senats vorliegt.

Das Ergebnis: Von 2005 bis 2016 hat sich der Listenpreis von Sanofi für ein Fläschchen Lantus auf 248 $ mehr als vervierfacht – weitere schlechte Nachrichten für Patienten, die im Einzelhandel bezahlen mussten. Aber der Nettopreis, der Betrag, den Sanofi nach Rabatten tatsächlich erhielt, erreichte 2014 mit 119 US-Dollar seinen Höchststand; innerhalb von zwei Jahren war er auf 87 $ gefallen.

Der Listenpreis von Lantus ist weiter gestiegen und liegt jetzt bei 284 $. Die Preise anderer meistverkaufter Insuline sind ähnlich; Der Listenpreis von Humalog von Eli Lilly beträgt 275 USD pro Fläschchen und NovoLog von Novo Nordisk 289 USD. Wenn das Insulin in einem Injektionsstift verpackt ist, was die Injektion bequemer macht, sind die Listenpreise viel höher – zum Beispiel 354 US-Dollar für eine entsprechende Menge Insulin in Lillys Humalog KwikPen.

Das bringt uns zurück zu Sara Skippers 1.000-Dollar-Insulinrechnung pro Monat. Erinnern Sie sich daran, dass Patienten wie sie, die bar aus eigener Tasche zahlen, um ihren Selbstbehalt zu decken, oder Patienten, die überhaupt keine Versicherung haben, einen Preis zahlen müssen, der dem Listenpreis zuzüglich eines Aufschlags der Apotheke entspricht. Jetzt können wir das Ergebnis sehen. Ein Fläschchen Humalog (Listenpreis: 275 $) kostete laut der GoodRx-Website kürzlich etwa 350 $ in der Apotheke; für die entsprechende Insulinmenge in einem Humalog KwikPen (Listenpreis: 354 $) sind es etwa 435 $.

Diabetiker benötigen in der Regel zwei bis vier Ampullen Insulin pro Monat, manchmal auch mehr. Es ist also leicht nachvollziehbar, wie ein Patient ohne Versicherung oder hohen Selbstbehalt mindestens 1.000 US-Dollar für eine Monatsversorgung zahlen muss.

Bei diesen Patienten handelt es sich oft um Menschen mit geringem Einkommen, für die die Barverkaufspreise nicht bezahlt werden können. In dieser Situation fühlen sich Diabetiker manchmal gezwungen, ihr Insulin zu rationieren, Dosen auszulassen oder weniger als vorgeschrieben zu verwenden, damit es länger hält.

Rationierung ist extrem gefährlich. Betrachten Sie den viel beachteten Fall von Alec Smith, einem Typ-1-Diabetiker aus der Gegend von Minneapolis, der den Versicherungsschutz seiner Mutter verlor, als er im Mai 2017 26 Jahre alt wurde. Seine Mutter erinnerte sich, dass sie drei Monate zuvor mit ihm über Versicherungen gesprochen hatte, aber alle seine Optionen waren schlecht. Als Restaurantmanager verdiente er zu viel Geld, 35.000 Dollar, um sich für Medicaid oder Subventionen auf dem Krankenversicherungsmarkt zu qualifizieren. Der beste Plan, den sie finden konnten, kostete 450 US-Dollar pro Monat mit einer jährlichen Selbstbeteiligung von 7.600 US-Dollar. Alecs Arzt sagte ihm, dass sein Insulin und seine Verbrauchsmaterialien ohne Versicherung 1.300 Dollar im Monat kosten würden.

In Wirklichkeit besteht die größte Angst, die wir haben, darin, uns Insulin nicht leisten zu können, das das Einzige ist, was uns am Leben erhält.

GAIL DEVORE, DIABETES-FÖRDERERIN

Alec entschied sich für eine Versicherung. Weniger als einen Monat nach seinem 26. Geburtstag, drei Tage vor dem Zahltag, wurde er tot in seiner Wohnung aufgefunden, neben sich ein leerer Insulinpen.

Seine Geschichte erregte teilweise Aufmerksamkeit, weil seine Mutter bei einer Senatsanhörung darüber aussagte, aber es ist nicht ungewöhnlich. Eine Studie ergab, dass 25 % der Diabetiker ihr Insulin rationiert haben.

Wer die Rationierung überlebt, erleidet oft lebenslangen Schaden. Ein schlecht kontrollierter Blutzucker erhöht die Wahrscheinlichkeit von Herzinfarkten, Schlaganfällen und einer Vielzahl von Krankheiten. Travis Paulson, ein Typ-1-Diabetiker in Minnesota, sagt, ein geringes Einkommen zwang ihn, jahrelang Insulin zu rationieren, was eine diabetische Retinopathie verursachte, die zu verschwommenem Sehen oder Blindheit führen kann. „Ich hatte 35 Augenoperationen, rekonstruktive Operationen, alle möglichen Sachen, die an meinen Augen gemacht wurden“, sagt er. „Ich habe auch schwere rheumatoide Arthritis und Osteoarthritis. Und Lupus.“

Für Nichtdiabetiker erscheint dies alles unmöglich. Sicherlich muss es staatliche Hilfe oder private Organisationen geben, um sicherzustellen, dass niemand an Insulinmangel stirbt, oder? Es gibt, aber sie sind nicht genug.

Auf die Frage, warum er Medicaid nicht beantragt habe, antwortet Paulson: „Mein Vermögen war zu hoch, und ich hätte meinen Lastwagen aufgeben müssen. Es war besser für mich, meinen eigenen Weg zu gehen, als alles zu verlieren, wofür ich jemals gearbeitet habe, nur um kurzfristig Hilfe zu bekommen.“

Iesha Meza, eine Einwohnerin von Phoenix, die nach der Rationierung von Insulin in ein diabetisches Koma fiel, sagte, sie habe später ihren Arzt gefragt, was sie tun solle. „Er sagte: ‚Das Beste, was Sie tun können, ist, Ihren Job zu kündigen und bei AHCCCS [oder ‚Access‘, dem Arizona Medicaid-Programm] einzusteigen.“ Ich sagte: ‚Das will ich nicht! Ich habe wirklich hart gearbeitet, um meinen Job zu bekommen‘ “, der keine Versicherung anbot, die ihr helfen würde. „Ich habe mich für [AHCCCS] beworben und wurde abgelehnt, weil ich zu viel verdient habe.“

Ärzte sind in der Regel keine große Hilfe bei den finanziellen Problemen von Diabetes. „Die meisten praktizierenden Ärzte und verschreibenden Ärzte haben keine Ahnung, was Patienten für ihre verschreibungspflichtigen Medikamente bezahlen“, sagt Jing Luo, Internist und Fakultätsmitglied an der University of Pittsburgh School of Medicine. „Ob ein bestimmtes Insulin von der Versicherungsformel des Patienten abgedeckt ist und was die Möglichkeit der Selbstbeteiligung ist – das geht weit über das hinaus, was jeder einzelne Arzt gut verstehen kann.“

Alle drei Insulinhersteller bieten weitgehend ähnliche Pläne an, um Patienten dabei zu helfen, Insulin zu niedrigen Kosten zu erhalten. Eli Lilly bietet beispielsweise eine online leicht zugängliche Rabattkarte an, mit der ein Patient „nur 35 US-Dollar pro Rezept und Monat bezahlen kann“, sagt das Unternehmen. Das könnte eine großartige Option für jemanden sein, der versucht, einen hohen Selbstbehalt oder ohne Versicherung einzuhalten. Aber diese Programme bieten keine Sicherheit; Sie können jederzeit widerrufen werden, und sie haben ein Ablaufdatum ohne Gewähr dafür, was folgen könnte.

„Die Geschichte von Insulin ist ein Aushängeschild für alles, was an einem freien Marktansatz zur Verfügbarkeit von Medikamenten falsch ist“, sagt Arthur Caplan, Experte für Medizinethik an der NYU. „Das ist moralisch fast unentschuldbar.“

Die Geschichte von Insulin ist ein Aushängeschild für alles, was an einem freien Marktansatz zur Verfügbarkeit von Medikamenten falsch ist.

ARTHUR CAPLAN, LEITER DER ABTEILUNG FÜR MEDIZINISCHE ETHIK AN DER NYU GROSSMAN SCHOOL OF MEDICINE

Staatliche Eingriffe werden in den USA immer beliebter. Acht Bundesstaaten haben Grenzen für Insulinauslagen oder Zuzahlungen eingeführt, aber einige dieser Gesetze gelten nicht für nicht versicherte Patienten oder für Medicare, Medicaid, Versicherungen mit Sitz in einem anderen Bundesstaat , oder eine vom Arbeitgeber bereitgestellte Versicherung. Außerdem helfen manche Menschen nicht, wie Sara Skipper, die ihre Selbstbeteiligung nicht bezahlen konnte und daher nie an den Punkt kam, an dem sie Zuzahlungen leistete. „Wenn politische Entscheidungsträger Politik machen, denken sie an Medicare-Versicherte und kommerziell versicherte Patienten“, sagt Inma Hernandez, außerordentliche Professorin und Forscherin an der University of California in San Diego. „Es ist wichtig, an die Nichtversicherten und die Patienten zu denken, die keine gute Deckung haben, weil sie diejenigen sind, die am meisten zu kämpfen haben.“

Als Fortune in Druck ging, debattierte der Senat über den vom Repräsentantenhaus verabschiedeten Gesetzentwurf „Build Back Better“, der eine monatliche Obergrenze von 35 $ für Versicherungszuzahlungen für Insulin vorsah. Der Mehrheitsführer des Senats, Chuck Schumer, der sagt, sein Schwiegervater sei an Diabetes gestorben, beschuldigte die Republikaner, die Abschaffung der Obergrenze in Betracht zu ziehen. Er warnte sie, „nicht zu versuchen, diese Bestimmung abzuschaffen  …  Ich werde alles tun, um diese Bestimmung in der BBB-Rechnung zu behalten.“

Manche Patienten finden ihre eigenen Lösungen. Etwa zwei Jahre lang bekam Travis Paulson sein Insulin in Kanada. Wie in vielen anderen entwickelten Volkswirtschaften kauft die Regierung dort verschreibungspflichtige Medikamente und bietet den Herstellern einen „Nimm es oder lass es“-Preis. Die meisten Hersteller nehmen es. Das Einführen verschreibungspflichtiger Medikamente aus anderen Ländern in die USA ist illegal, aber Paulson sagt, er habe den Grenzschutzbeamten und den örtlichen Strafverfolgungsbehörden gesagt, was er tue, und „niemand hatte ein Problem damit“. Ohne Versicherung kostete ihn sein Insulin in den USA 350 Dollar pro Ampulle, und er brauchte drei oder vier Ampullen pro Monat. „Ich stellte fest, dass ich dieselbe 350-Dollar-Ampulle Insulin in Kanada für 20 Dollar aus eigener Tasche bekommen konnte, ohne Versicherung, gar nichts“, sagt er. "Sie brauchen nicht einmal ein Rezept." Es war eine gute Lösung für ihn, aber nicht für alle; Er lebt nur 70 Meilen von der kanadischen Grenze entfernt.

Paulson könnte eine Medaille für Einfallsreichtum verdienen. Heute bekommt er Insulin von Medicare, obwohl er erst 49 Jahre alt ist. Seine zahlreichen medizinischen Probleme qualifizierten ihn für eine Berufsunfähigkeitsversicherung, und er verwendet eine Insulinpumpe, ein kleines Gerät, das den ganzen Tag über Insulin abgibt. Nachdem er „ein Experte bei Medicare und deren Codes geworden war und wie die Dinge abgerechnet werden müssen, und sich dann mit ein paar Leuten bei Medicare anfreundete“, erinnert er sich, wurde sein Insulin als Ausrüstung für die Pumpe eingestuft. Dann brachte er eine lokale Apotheke dazu, wochenlang ihre internen Computersysteme anzupassen, damit das Arrangement funktionierte. Er sagt, das ganze Projekt habe drei Jahre gedauert.

Ein paar offensichtliche Fragen: Warum müssen Diabetiker zu solchen heroischen Maßnahmen greifen? Warum ist der Insulinmarkt nicht wie der Markt für die meisten anderen Medikamente? Typischerweise haben neue Medikamente einen hohen Preis; Irgendwann laufen die Patente ab und andere Hersteller produzieren generische Versionen zu einem Bruchteil der ursprünglichen Kosten. Untersuchungen der FDA haben ergeben, dass die Preise um 80 % sinken können, wenn drei oder mehr Generika auf den Markt eines bestimmten Arzneimittels kommen. Das würde das Leben für Diabetiker verändern.

Aber es ist nicht mit Insulin passiert, weil Insulin kein chemisch synthetisiertes Medikament ist, wie zum Beispiel Ibuprofen (vermarktet als Advil, Motrin, andere). Es ist ein Biologikum, was bedeutet, dass es von lebenden Zellen produziert wird; Das äußerst beliebte entzündungshemmende Medikament Humira ist beispielsweise ein Biologikum, ebenso wie die COVID-Impfstoffe von Pfizer-BioNTech, Moderna und Johnson & Johnson.

Biologika sind weitaus komplexer als chemische Arzneimittel und erfordern ein völlig separates Zulassungsverfahren für Generika. Insulin wird seit fast 100 Jahren von Pharmaunternehmen hergestellt. Aber nach US-Recht war es unabhängigen Unternehmen bis zum vergangenen Jahr nicht einmal praktisch möglich, Insulin-Generika herzustellen – wie die meisten Verbraucher „Generika“ verstehen.

Die Generika, mit denen die Patienten vertraut sind, sind exakte Kopien eines originalen, markenrechtlich geschützten chemischen Arzneimittelmoleküls. Wenn Ihnen beispielsweise ein Arzt ein Rezept für Lopressor (ein Blutdruckmittel) ausstellt, kann der Apotheker in den meisten Bundesstaaten legal eine billigere generische Version ersetzen, ohne die Erlaubnis des Arztes einzuholen.

Bei Biologika verwenden die Aufsichtsbehörden jedoch nicht den Begriff „Generikum“. Sie verwenden den Begriff „Biosimilar“, weil biologische Moleküle so groß und komplex sind, dass es für jeden außer dem Patentinhaber praktisch unmöglich ist, eine exakte Kopie zu erstellen. Es ist jedoch möglich, ein Molekül herzustellen, das dem Original sehr nahekommt und funktionell gleich ist; Beispielsweise gibt es fünf zugelassene Biosimilars für das Brustkrebsmedikament Herceptin von Genentech.

Aber auch diese sind nicht das, was Verbraucher als Generika bezeichnen würden, da sie das Original in der Apotheke rechtlich nicht ersetzen können. Ein echtes Generikum, wie Verbraucher es verstehen würden, ist das, was die Regulierungsbehörden als austauschbares Biosimilar bezeichnen. Und bis letzten Sommer war noch nie ein austauschbares Biosimilar für Insulin oder andere Biologika zugelassen worden.

Der entscheidende Tag – „ein bedeutsamer Tag“ in den Worten der amtierenden FDA-Kommissarin Janet Woodcock – war der 28. Juli, als die FDA Semglee-Insulin als austauschbares Biosimilar für Lantus-Insulin von Sanofi genehmigte. Von großer Bedeutung für die Branche ist, dass zum ersten Mal seit Jahrzehnten ein viertes Unternehmen auf dem US-Insulinmarkt konkurriert. Semglee wird von Viatris hergestellt, das letztes Jahr als Zusammenschluss von Mylan Pharmaceuticals und der Upjohn-Sparte von Pfizer gegründet wurde. Eine solche neue Konkurrenz durch Produkte wie Semglee, sagte Woodcock, hat „das Potenzial, die Gesundheitskosten erheblich zu senken“.

Semglee senkt bereits die Kosten, zumindest für Patienten, die in der Apotheke den Einzelhandel bezahlen müssen. Der durchschnittliche Einzelhandelspreis für Semglee, das ohne die austauschbare Bezeichnung angeboten wird, lag kürzlich bei etwa 120 US-Dollar pro Fläschchen gegenüber 350 US-Dollar für Lantus. Das ist eine große Hilfe für Patienten mit hohem Selbstbehalt oder ohne Versicherung. Aber es sei daran erinnert, dass Insuline in vielen Industrieländern nur 20 bis 30 Dollar pro Ampulle kosten, was darauf hindeutet, dass die US-Preise noch viel weiter sinken könnten. Das wird nicht passieren, wenn nicht mehr Austauschprodukte für dasselbe Produkt auf den Markt kommen, was sie nicht tun werden, wenn ihre Hersteller nicht nur mit Einzelhandelskunden, sondern auch mit den Millionen von Patienten, deren Insulinkäufe abgedeckt sind, solide Gewinne erzielen können Versicherung.

Daher hängt viel von den Verhandlungen über den Listenpreis, Rabatte und Formelplatzierungen von austauschbaren Semglee ab. „Ich könnte mir vorstellen, dass das Referenzarzneimittel [Lantus] den Rabatt [Rabatt] erhöhen wird, um zu versuchen, den Preisunterschied auszugleichen und so viel Marktanteil wie möglich zu behalten“, sagt Hernandez. Es ist also denkbar, dass PBMs und Versicherer Lantus trotz neuer Konkurrenz durch Semglee immer noch einen höheren Platz auf der Formelliste einräumen und Semglee vielleicht sogar ausschließen könnten, weil sie mit Lantus mehr Geld verdienen würden. Oder Viatris könnte gezwungen sein, Semglee-Rabatte bis zu dem Punkt zu erhöhen, an dem die Gewinne aus dem Produkt gering sein könnten. Sollte sich Semglee als finanzielle Enttäuschung herausstellen, könnten sich die Aussichten auf weitere Austauschprodukte verschlechtern. Sanofi und Viatris lehnten es ab, ihre Wettbewerbsstrategien zu diskutieren.

Ohne viel Aufmerksamkeit zu erregen, haben sich die jährlichen zweistelligen Preissteigerungen der Insulinhersteller in letzter Zeit abgeschwächt. Außenstehende sind sich nicht ganz sicher, warum. Die zunehmende Empörung im gesamten politischen Spektrum könnte ein Faktor sein. Oder vielleicht haben die Hersteller einen Punkt erreicht, an dem die Strategie der höheren Preise und Rabatte so weit gegangen ist, wie sie gehen kann. Ohne Zugang zu den Verträgen zwischen Herstellern und PBMs ist es schwer, dies mit Sicherheit zu wissen. Aber es ist erwähnenswert, dass der Umsatz von Eli Lilly mit seinem meistverkauften Insulin, Humalog, im vergangenen Jahr in den USA um 11 % zurückgegangen ist. Das Unternehmen sagte, der Rückgang sei „auf niedrigere realisierte Preise zurückzuführen“ – d. h. Preise nach Rabatten und Gebühren – obwohl Lautstärke erhöht.

Im weiteren Sinne ist Insulin möglicherweise kein Wachstumsgeschäft mehr. Eine neue Analyse des Forschungsunternehmens Cowen prognostiziert, dass der weltweite Umsatz der Insulinindustrie von 2020 bis 2025 jährlich um 2 % zurückgehen wird, selbst wenn die Zahl der Diabetiker zunimmt. „Es wird immer einen Platz für Insulin geben“, sagt Cowen-Analyst Steve Scala, „aber [die Behandlung] entwickelt sich zu anderen Therapien.“

Das liegt daran, dass Typ-2-Diabetiker 90 % des Marktes ausmachen und kein Insulin zum Überleben benötigen. Für sie entwickeln Pharmaunternehmen neue Medikamente, die wirksamer sind und Vorteile bringen, die Insulin nicht hat. Die heißesten Medikamente auf dem Gebiet heißen GLP-1-Analoga, die sich schnell zur Top-Therapie für Typ-2-Diabetes entwickeln. „Sie werden einmal pro Woche injiziert, während Insulin mindestens einmal täglich injiziert wird“, sagt Scala. „Sie führen zu Gewichtsverlust – die meisten Typ-2-Diabetiker sollten abnehmen – während Insulin zu Gewichtszunahme führt. Sie haben auch kardiovaskuläre Vorteile.“ Lillys meistverkauftes Medikament ist kein Insulin mehr; es ist Trulicity, ein GLP-1.

Es wird immer einen Platz für Insulin geben, aber die Behandlung entwickelt sich zu anderen Therapien.

STEVE SCALA, EQUITY-ANALYST VON COWEN

Bis 2025 wird Insulin zum ersten Mal in der Geschichte nicht mehr das am häufigsten verwendete Medikament für Diabetes insgesamt sein, prognostiziert Cowen, obwohl es immer noch das einzige Medikament sein wird, das das Leben von Typ-1-Diabetikern retten kann. Während die großen drei Hersteller weiterhin neue Insuline entwickeln, konzentrieren sie sich zunehmend auf andere Bereiche.

Für Typ-1-Diabetiker ist die beste Aussicht nicht ein neues Insulin, sondern ein Heilmittel. Die meisten wollen nichts davon hören. Ihnen wird seit Jahren gesagt, dass ein Heilmittel gleich um die Ecke ist. Die Forschung ist vielversprechend, aber niemand wagt zu erraten, wann ein Heilmittel bereit sein könnte.

Im Moment ist die größte Hilfe für Typ-1-Diabetiker nicht die Programme oder Gesetze der Hersteller oder sogar austauschbare Biosimilars, sondern das, was sie die T1D-Community nennen. „Jeden Tag erreichen mich Leute über Twitter und Facebook und sagen: ‚Ich brauche Hilfe, können Sie mir helfen, Insulin zu finden?‘ “, sagt Gail deVore. Ihre typische Antwort ist so etwas wie: „Nun, es passiert einfach so, dass eine Freundin von mir gerade etwas zu einer anderen Freundin gebracht hat, und sie hat etwas übrig, also lassen Sie mich Sie mit ihr in Kontakt bringen.“ Es ist illegal, anderen verschreibungspflichtige Medikamente zu geben, aber niemand scheint sich darüber große Sorgen zu machen.

Auf Twitter und anderen Plattformen ist es leicht, Leute zu finden, die um Geld für den Kauf von Insulin bitten. GoFundMe.com listete kürzlich 12.779 Spendenkampagnen mit „Insulin“ im Titel auf. „Diabetes ist kein Club, dem man angehören möchte“, sagt deVore, „aber wenn man einem Club angehören muss, dann diesem Club, denn wir kümmern uns umeinander.“

Es ist eine gute Sache. Arthur Caplan sagt: „Der größte Fortschritt, den man mit Insulin machen könnte, ist die Kontrolle oder das Management finanzieller Toxizität.“

Bis dahin werden Amerikas Typ-1-Diabetiker niemals ruhig schlafen.