Typ-2-Diabetes, aber gefäßgesund? Nicht in falscher Sicherheit wiegen!
Typ-2-Diabetes, aber gefäßgesund? Das könnte ein Trugschluss sein! Es kommt auf die richtige diagnostische Methode an. Einen Goldstandard gibt es nicht.
(19.12.2022) - Von drei Amputationen an den unteren Extremitäten werden zwei bei Menschen mit Diabetes vorgenommen. Bereits bei Erstdiagnose eines Typ-2-Diabetes liege bei 40 Prozent der Betroffenen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) vor, erklärte Dr. Berthold Amann aus Berlin im Vorfeld der gemeinsamen Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Wiesbaden. Der Angiologe zitierte eine britische Untersuchung, wonach mit der frühen Duplexsonografie der Beinarterien die Amputationsrate um ein Viertel verringert werden könnte.
Selbst dann blieben aber noch (zu) viele Amputationen übrig. Das Problem: Bis heute existiert kein diagnostischer Goldstandard. Die Anamnese, die klinische Untersuchung mit Tasten der Fußpulse – unzuverlässig und schließt eine PAVK nicht aus! Die Doppler-Verschlussdruckmessung am Knöchel ist nur bei ABI (Knöchel-Arm-Index)-Werten <0,9 aussagekräftig. Sobald eine Mediasklerose der Unterschenkelarterien vorliegt, werden scheinbar normale Drücke am Bein gemessen, obwohl eine Durchblutungsstörung vorliegt. Dann wiege man sich in falscher Sicherheit, so Amann.
Ausschluss der Diagnose fast einfacher als Bestätigung
Der Ausschluss der Diagnose PAVK erscheint fast einfacher als deren Bestätigung: Ein Zehenverschlussdruck (TBI – toe brachial index) >0,75 lasse eine PAVK unwahrscheinlich erscheinen, schreibt Dr. Holger Lawall aus Ettlingen in einem Fachbeitrag (Diabetologie 2022; 18: 549). „Bei normalen Werten sind die Bestimmung des TBI (> 0,75) und des systolischen Zehendrucks (>50 mmHg) eine Methode zum Ausschluss einer PAVK, aber weniger zu deren Bestätigung geeignet.“ Der transkutane Sauerstoffpartialdruck (tcpO2) sei bei Diabetespatienten von eingeschränktem Nutzen.
Mit dem Pole-Test könne mit einer gewissen Vorhersagewahrscheinlichkeit eine PAVK gut nachgewiesen, aber nicht ausgeschlossen werden, erläutert Lawall. Bei dem Test wird der Umstand genutzt, dass sich das ableitbare Dopplersignal beim liegenden Patienten abschwächt, sobald das Bein angehoben wird. In Höhe von 77 cm sollte der Perfusionsdruck normalerweise über 60 mmHg liegen. Ein pathologischer Pole-Test bestätigt in Kombination mit einem ABI <0,9 das Vorliegen einer PAVK. Lawall: „Bei Unklarheiten oder klinischer Relevanz ist die Bildgebung (primär die Duplexsonografie) zwingend erforderlich.“
Medikamente und Gefäßintervention
Die PAVK muss als Marker einer im gesamten Körper bestehenden Atherosklerose mit entsprechender kardiovaskulärer Gefährdung betrachtet werden. Dies bedarf einer umfassenden Therapie mit strukturiertem Gefäßsport, Plättchenhemmern sowie Lipidsenkern, nicht zu vergessen die optimierte Blutzuckereinstellung. Bei symptomatischer PAVK werden Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel empfohlen. Ist eine Gefäßintervention vorausgegangen, kann die duale Plättchenhemmung meist nach vier bis zwölf Wochen beendet werden. Hochrisikopatienten erhalten unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos ASS und das orale Antikoagulans Rivaroxaban.