In Österreich stehen für die Behandlung von Menschen mit Typ-2-Diabetes zahlreiche Medikamente zur Verfügung. Auf diese Weise kann eine patientenindividuelle Auswahl erfolgen, die neben der blutzuckersenkenden Wirkung auch positive Effekte auf andere, vom Diabetes in Mitleidenschaft gezogene, Organsysteme berücksichtigt.

Von Mag. Christopher Waxenegger*

SGLT-2-Hemmer: Wirkung und Nebenwirkung

Die Wirkstoffklasse der Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (engl. Sodium-Glucose-Cotransporter-2; SGLT-2) ist eine relativ junge. Als erster Vertreter wurde Dapagliflozin 2012 von der europäischen Arzneimittelagentur (EMA) zugelassen. Es folgen Empagliflozin, Canagliflozin und Ertugliflozin sowie Kombinationspräparate mit Metformin und anderen oralen Antidiabetika.

SGLT-2-Hemmer senken den Blutzucker auf einzigartige Weise: Sie binden in den Nierentubuli, den kleinsten röhrenförmigen Funktionselementen der Niere, an den SGLT-2-Rezeptor, blockieren diesen und verhindern dadurch die Wiederaufnahme von Glukose („Zucker“). Rund 50 bis 100 Gramm Glukose werden so pro Tag über den Urin ausgeschieden – immerhin 30% der täglich aufgenommenen Kohlenhydratmenge. Positiver Nebeneffekt dieser Blockade ist eine leichte Gewichtsabnahme und eine erhöhte Natriumausscheidung. Da Wasser Natrium passiv nachfolgt (sog. osmotische Diurese) reduziert sich das Volumen in den Gefäßen, wodurch der Blutdruck sinkt: Im Mittel um 2,46mmHg systolisch und 1,46mmHg diastolisch. SGLT-2-Hemmer können zudem sehr gut mit anderen Antidiabetika kombiniert werden.

Hinsichtlich der Nebenwirkungen treten am häufigsten genitale Infektionen, vor allem Pilzinfektionen, infolge der gesteigerten Zuckerausscheidung auf. Frauen sind öfter betroffen als Männer. Bei älteren Menschen und solchen mit gleichzeitiger Diuretika-Einnahme ist auf den Flüssigkeitshaushalt zu achten. Gegebenenfalls muss die Trinkmenge angepasst werden. Sehr selten, aber gefährlich, ist die sogenannte euglykämische Ketoazidose, also das Auftreten von Ketonkörpern und der Abfall des Blut pH-Werts in den sauren Bereich bei normalen (euglykämischen) Blutzuckerwerten. Vor allem bei Menschen, die unter einer Behandlung mit SGLT-2-Hemmern zusätzlich Insulin spritzen, sowie im Zuge akuter Infekte tritt diese Nebenwirkung auf. Aus diesem Grund wird immer öfter eine kurzfristige Einnahmepause während einer Erkrankung empfohlen („Sick Day Break“ bzw. „Sick Day Rule“).

SGLT-2-Hemmer und das Herz

Diabetes ist ein bekannter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Vorhofflimmern. Umso wichtiger ist es, dass Medikamente gegen Diabetes nicht selbst eine derartige Krankheit auslösen bzw. verschlimmern. Dementsprechend müssen seit 2008 sämtliche Antidiabetika auf ihre kardiovaskuläre Sicherheit geprüft werden. Dies geschieht anhand des 3-Punkt-MACE (Major Adverse Cardiac Event), auf Deutsch „schwere kardiale Komplikation“ und umfasst die Kombination aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall. Hier zeigte sich für SGLT-2-Hemmer nicht nur ein neutraler, sondern sogar ein signifikant positiver Effekt und damit eine günstige Beeinflussung dieser Komplikationen. Nachfolgend initiierte Studien bestätigen diese Beobachtung. Insbesondere Patienten mit Herzinsuffizienz profitieren von einer Therapie mit SGLT-2-Hemmern. Dapagliflozin erhielt 2020 als erster Wirkstoff dieser Klasse die Zulassung zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Auswurfleistung und bestehenden Beschwerden, unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes.

SGLT-2-Hemmer und die Nieren

Neben dem Herz werden bei erhöhten Blutzuckerwerten auch die Nieren beschädigt. Das pro Zeiteinheit filtrierte Volumen lässt nach und es finden sich vermehrt unerwünschte Substanzen im Harn wie zum Beispiel das Bluteiweiß Albumin. Die bisherigen Sicherheitsstudien zu SGLT-2-Hemmern ergaben ebenso Hinweise auf einen potenziell nierenschützenden Effekt. In der Zwischenzeit liegen die Ergebnisse großer kontrollierter Endpunktstudien vor und wieder ist es Dapagliflozin, dass aufgrund der guten Studienlage im Juni 2021 als erster SGLT-2-Hemmer die Zulassung zur Therapie der chronischen Niereninsuffizienz bei Erwachsenen, unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes erhält. Weitere Vertreter werden höchstwahrscheinlich in den kommenden Jahren folgen.

Erklärung für die gemachten Beobachtungen

Wie genau SGLT-2-Hemmer vorteilhaft auf Herz und Nieren wirken, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vollständig verstanden. Fest steht, dass sie auf verschiedenen Zielstrukturen unterschiedliche Wirkungen hervorrufen. Am wahrscheinlichsten ist demzufolge ein multifaktorieller Mechanismus. Rezente Arbeiten postulieren etwa eine Beeinflussung wichtiger Signalwege im zellulären Stoffwechsel, eine verringerte Entzündungsreaktion im Körper, eine verbesserte Energiebilanz der Nieren, weniger Sauerstoffverbrauch und vieles mehr.

*Christopher Waxenegger ist Pharmazeut, Fach-Autor und Typ-1 Diabetiker.