Psychologische Insulinresistenz

„Psychologische Insulinresistenz“ - der Begriff klingt nicht so diskriminierend wie der Begriff „Noncompliance“. Er impliziert außerdem, dass hier mit psychotherapeutischen Maßnahmen behandelt werden kann und muss. Denn Patienten mit einer psychologischen Insulinresistenz werden so lange wie möglich versuchen, die Behandlung mit Insulin hinauszuzögern. Eine schlechte Diabeteseinstellung wird dabei in Kauf genommen. Der akute Widerstand gegen Insulin ist größer als die Angst vor gesundheitlichen Folgen. Auch Ärzte können von psychologischer Insulinresistenz betroffen sein: und zwar diejenigen, die zu lange abwarten, bis sie eine notwendige Umstellung auf Insulin tatsächlich einleiten. Der Anteil der Betroffenen ist erheblich (55%). 

Welche Ursachen hat die psychologische Insulinresistenz?

Die psychologische Insulinresistenz kann sich beim einzelnen Patienten aus unterschiedlichen Faktoren zusammensetzen: 

    • Falsche Informationen über Typ-2-Diabetes allgemein: Vielen Patienten ist z. B. nicht klar, dass im Verlauf bei den meisten Typ-2-Diabetikern eine Insulintherapie notwendig wird. 
    • Falsche Information über die Insulintherapie im Besonderen: Die Patienten stellen sie sich als gefährlich oder besonders schwierig vor. 
    • Ungünstige Erfahrungen mit Insulinbehandlungen bei Verwandten oder Bekannten spielen eine Rolle. 
    • Angst vor Unterzuckerungen, sozialem Stigma, vor Einschränkungen im Alltag. 
    • Überzeugung von der eigenen Inkompetenz. 

Der Widerstand gegen Insulin ist also keineswegs auf die Angst vor der Injektion beschränkt, aber sie spielt natürlich eine Rolle. 

Studien zeigen, dass jeder vierte mit Tabletten unbefriedigend eingestellte Typ-2-Diabetiker davon überzeugt ist, dass Insulin ihm nicht zu einer besseren Einstellung verhelfen würde. Die stärkste Barriere ist das Fehlen einer positiven Ergebniserwartung: 47 Prozent der Befragten erwarten keine Besserung ihres Befindens durch Insulin. Weitere Barrieren sind Angst vor Unterzuckerungen, Überzeugung von der eigenen Inkompetenz, diffuse Aversionen gegen Insulin (z. B. „Insulin macht abhängig“) und – an fünfter Stelle – die Angst vor Schmerzen beim Spritzen. 

In einer Befragung der Diabetesakademie Bad Mergentheim wurden als wichtigste Gründe für die Ablehnung einer notwendigen Insulintherapie Angst vor einer möglichen Gewichtszunahme, Sorge vor Verschlechterung der Therapieeinstellung und die Endgültigkeit der Therapieentscheidung genannt. 

Unterstützung durch den Arzt 

Der Arzt muss sich den Widerständen und besonders den Ängsten seines Patienten mit dem eindeutigen Ziel zuwenden, dass dieser in die Therapie einwilligen kann. Eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung, in der der Patient in die Entscheidung einbezogen wird und den Arzt als Experten wahrnehmen kann, ist dabei günstiger als eine, in der der Arzt allein entscheidet. 
Das therapeutische Basisverhalten für die Überwindung von Widerständen besteht in 

    • Warmherzigkeit 
    • unbedingter Akzeptanz 
    • Empathie 
    • Offenheit 

Dieses Verhalten macht es dem Arzt möglich, die Befürchtungen ernst zu nehmen und zu akzeptieren, sie durch Nachfragen zu klären, gemeinsam mit dem Patienten nach Lösungen zu suchen und falsche Konzepte zurechtzurücken. Dabei muss bei vielen Patienten die Zuversicht in die Effektivität der Behandlung („mit Insulin wird es mir wieder bessergehen“) und in die eigene Kompetenz erhöht werden („ich werde es schaffen“). 

Angst und Befürchtungen 

Bei den Ängsten vor der Insulinbehandung handelt es sich selten um so starke Ängste, dass die Kriterien einer Angststörung erfüllt würden. Die Behandlung folgt aber den gleichen Prinzipien: Vermeidungsverhalten – also das Hinauszögern der Insulinbehandlung – vermindert die Angst vor Insulin nicht, kann aber verstärkt werden, wenn der Patient beispielsweise bei einem Besuch in der ärztlichen Praxis „noch einmal davonkommt“, weil die notwendige Umstellung auf Insulin nicht angesprochen wird. Eine vorbereitete Expositionsbehandlung hingegen lässt die Angst schnell und oft bis zur vollständigen Auflösung abklingen. Dies nutzt der Arzt z. B. bei der Angst vor Injektionen, indem er dem Patienten einen Pen mit Kanüle zeigt, in die Hand nehmen lässt, Fragen beantwortet, dabei ruhig und kompetent auftritt, nach den Empfindungen des Patienten fragt und dann darum bittet, dass sich der Patient einmal selbst sticht. Der Patient wird also in entspannter Atmosphäre konfrontiert und hat dabei die Chance zu erleben, dass er die gefürchtete Situation aushalten kann. Mit ein bisschen freundlichem Nachdruck wird der Patient die Herausforderung neben der Angst spüren. 

Nach der ersten Selbstinjektion sind viele Patienten verblüfft: Sie haben viel weniger gespürt als erwartet. Und sie können stolz auf sich sein: Sie haben es doch geschafft, die Angst zu überwinden und sich selbst zu spritzen. Das stärkt die Zuversicht und den Glauben an sich selbst. Patienten mit Erfahrung in der Blutzuckerselbstkontrolle hilft häufig allein der Hinweis, dass diese von den meisten Patienten unangenehmer als die Insulininjektion erlebt wird, um das Insulinspritzen zu beginnen. 

Freilich ist es im Alltag nicht immer möglich, dass sich der praktische Arzt die notwendige Zeit für Patienten nehmen kann – der durchschnittliche Aufenthalt beim Praktiker liegt bei etwas mehr als drei Minuten. 

Angst vor sozialer Ausgrenzung 

Genauso effektiv kann die Angst vor sozialer Ausgrenzung bearbeitet werden. Die sozialen Situationen, die der Patient als schwierig vorhersieht, sollten von ihm möglichst genau geschildert werden. Häufig dreht es sich dabei um Blutzuckermessen vor dem Essen und Insulinspritzen unter Beobachtung von Fremden, Arbeitskollegen und Bekannten. Der Patient erwartet Unverständnis, Kritik und Zurückweisung. Mit dem Patienten sollte dann das schrittweise Ausprobieren immer schwierigerer Situationen vereinbart werden, wobei man als Behandler erwarten darf, dass soziale Ausgrenzung sehr viel seltener ist, als vom Patienten befürchtet. Ein mutiges „Sichouten“ wird also in den meisten Fällen positiv verstärkt. Abgesehen davon sind heute mit Scannern wie dem Freestyle Libre oder CGM-Systemen die Blutzuckerkontrollen wesentlich diskreter und einfacher geworden. 

Angst vor Unterzuckerung 

Die Angst vor Unterzuckerungen ist häufig eine Folge von Katastrophengeschichten. Patienten haben über irgendeinen Diabetiker gehört, der im Unterzucker „plötzlich umgefallen“ sei, und verbinden dies mit dem Gefühl von Machtlosigkeit gegenüber jeglicher Art von Unterzuckerung. Die Angst reduziert sich bei den meisten Patienten durch Schulung über Symptome und Behandlung, verbunden mit der persönlichen Erfahrung, dass die Symptome durchaus frühzeitig zu spüren sind und man sich selbst sehr wohl helfen kann. 
Angst vor Gewichtszunahme 

Sie stellt eine Herausforderung für den Therapeuten dar. Denn diese Angst ist ja durchaus berechtigt, wenngleich eine Gewichtszunahme nicht notwendigerweise passiert und in vielen Fällen moderat ausfällt. Auf jeden Fall müssen die Therapieziele neu besprochen und der Situation angepasst werden. Als Ziel kann z. B. für einen Patienten, der vor dem Beginn der Insulintherapie nicht unfreiwillig Gewicht verloren hat, ein Gewichtsstillstand vereinbart werden. 

Die Rolle von depressiven Symptomen 

Auch depressive Symptome oder eine manifeste depressive Episode erschweren den Zugang zur Insulintherapie. Hyperglykämische und depressive Symptome ähneln sich auf den ersten Blick. Man denke an den Energieverlust, den Verlust von Freude und Interesse an Dingen, die dem Patienten früher Freude gemacht haben, die Konzentrationsschwierigkeiten, den Verlust des Selbstvertrauens und die Gefühle von Schuld und Hoffnungslosigkeit. Der Hausarzt kann zunächst die Vorzüge der Insulintherapie zur Verbesserung dieser Symptomatik darstellen. Willigt der Patient trotz großer Bemühungen nicht in die Insulintherapie ein, sollte zügig die Unterstützung durch einen Psychotherapeuten, möglichst mit diabetologischen Kenntnissen („Fachpsychologe Diabetes“ oder „Psychodiabetologe“), oder eines Psychiaters in Anspruch genommen werden.